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ラサ工業健康保険組合
東京都中央区京橋1-1-1
電話:03-3278-3827
FAX:03-3281-6699

各種申請書

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各種申請書

 A 保険証または適用に関する申請書

A01  被保険者資格届,住所・氏名変更届   本人の加入時または住所・氏名の変更のとき
A02  被保険者・被扶養者資格喪失届   本人または家族の喪失
A03  被扶養者異動届 家族を加入させるとき
A04  被保険者証 再交付申請書  保険証を紛失・破損したとき
A05  育児休業等取得者申出書(新規・延長・終了)  育児休業について
A06  任意継続被保険者 資格取得申請書  退職した後に、継続して加入するとき
A08  産前産後休業取得者申出書  出産により休業するとき
A09  産前産後休業取得者変更(終了)届  出産による休業を終了したとき
     

 

 B 給付に関する申請書

B01  限度額適用認定申請書    医療費が自己負担限度額を超える見込みのとき
B02  療養費支給申請書    保険証を使用せずに療養を受けた場合や、治療用装具を購入した場合など
B03  高額療養費支給申請書   高額な医療費を支払ったとき
B04  傷病手当金請求書 業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料をもらえないとき
B06  出産手当金請求書 出産のため仕事を休み、給料がもらえないとき
B07  埋葬料(費)請求書  被保険者や被扶養者が死亡して埋葬を行なったとき
B20  海外療養費の給付についての説明書       海外で療養を受けた場合の説明書
B21             ・診療内容明細書【Form A】   海外で療養を受けた内容を記入する(医者用) 
B22             ・領収明細書(医科用)【Form B】     海外で療養を受けた領収明細を記入する(医科用) 
B23             ・領収明細書(歯科用)【Form C】    海外で療養を受けた領収明細を記入する(歯科用)
     

 

 C その他の申請書

C01   雇用保険失業給付に関する誓約兼同意書  家族を加入させるときに、雇用保険に関する誓約兼同意書
   第三者行為による傷病届  
      ・事故発生状況報告書  
      ・念書  
   体育奨励事業補助金について    
     ・体育奨励事業実施計画書         
     ・体育奨励事業実施報告書       
      ・参加被保険者名簿           
     

 

使用にあたって

  • 申請書式はPDFファイル書式です。PDFファイルのご利用には、Adobe ReaderもしくはAcrobat Readerが必要です。
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